調查報告指出，台防務部門調查稱柳下士曾於2020年8月向上級長官表達有離開軍旅的想法，經乾部約談後，柳下士遂改變退伍想法，但並未察覺他早已有自傷徵兆，認定台陸軍203旅內的管理機制和文化有缺失，台當局防務部門心理輔導及自殺防治措施不足，核有疏失，促請相關失職人員並確實檢討改進。
調查強調，近年台軍軍士官兵各級自傷及不適服退場人員數據顯示，“士兵”階級約佔近3年申請退場軍士官兵之9成，且近10年台軍自傷案件中“士官兵”即佔所有案件的7成5，為台軍募兵制度推動以來的重要警訊，台灣軍方雖訂有退場機制，然是否確實尊重人員各別服役意願、明確倡導並落實台軍退場機制，妥適協助士官兵任職及退伍，宜儘速檢討相關製度。